Η χειρουργική εκτομή των όγκων του παχέος εντέρου γενικά εκτελείται στους ασθενείς με στόχο την ίαση. Οι ασθενείς που έχουν νόσο σταδίου 1-3 ή σταδίου 4 με εξαιρέσιμες μεταστατικές εστίες στο ήπαρ και /ή στους πνεύμονες είναι υποψήφιοι για χειρουργική αντιμετώπιση.
Εν τούτοις, χειρουργική επέμβαση μπορεί να χρειαστεί και σε ασθενείς με μεταστατική νόσο που δεν μπορεί να εξαιρεθεί πλήρως ώστε να αντιμετωπιστούν επιπλοκές της πρωτοπαθούς εστίας όπως η απόφραξη, η διάτρηση, και η αιμορραγία. Στις επιλογές συμπεριλαμβάνονται η εκτομή, η παράκαμψη, και η ενδοσκοπική τοποθέτηση stent.

Η επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση έχει συσχετιστεί με σημαντικό ποσοστό νοσηρότητας (30%) και θνησιμότητας (10%). Ειδικά για τους ασθενείς με απόφραξη, μια μετα-ανάλυση ανέδειξε ότι δεν υπάρχει ξεκάθαρο πλεονέκτημα της ενδοσκοπικής τοποθέτησης ενδοπρόθεσης (stent) μέχρι την οριστική χειρουργική αντιμετώπιση τόσο όσο αφορά τη θνησιμότητα όσο και τις επιπλοκές. Στους ασθενείς με μη εξαιρέσιμη νόσο, δεν υπάρχουν στοιχεία που να υποστηρίζουν ότι η προφυλακτική εκτομή της πρωτοπαθούς εστίας βελτιώνει την πρόγνωση ή το ογκολογικό αποτέλεσμα σε σύγκριση με την εξαρχής θεραπεία με χημειοθεραπεία. Οι ασθενείς αυτοί μετά την αντιμετώπιση με προεγχειρητική χημειοθεραπεία μπορεί να έχουν εξαιρέσιμη νόσο.

Όταν είναι δυνατόν, προτιμάται η λαπαροσκοπική προσέγγιση στην εκτομή του παχέος εντέρου στους περισσότερους ασθενείς καθώς σχετίζεται με μειωμένη διάρκεια νοσηλείας, μειωμένα επίπεδα μετεγχειρητικού πόνου, μειωμένη διάρκεια μετεγχειρητικού ειλεού, καλύτερη αναπνευστική λειτουργία και βελτιωμένη ποιότητα ζωής. Τα μακροπρόθεσμα ογκολογικά αποτελέσματα τόσο της ανοιχτής όσο και της λαπαροσκοπικής προσέγγισης έχουν ερευνηθεί διεξοδικά με πολλές τυχαιοποιημένες μελέτες και έχει βρεθεί ότι είναι ισοδύναμα. Η προσέγγιση αυτή δεν είναι πάντα κατάλληλη για ασθενείς με αποφρακτικές μάζες ή διάτρηση και θα πρέπει να μην εκτελείται σε ασθενείς με συμφύσεις που δυσχεραίνουν τη διενέργεια της εξέτασης.

Κατά την είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα, το πρώτο βήμα είναι η διερεύνηση της κοιλιάς και ο έλεγχος για μεταστατική νόσο που δεν ήταν δυνατό να απεικονισθεί στις προεγχειρητικές εξετάσεις. Εάν δεν υπάρχουν ευρήματα που να καθιστούν αδύνατη τη συνέχιση της επέμβασης, το ενδιαφέρον στρέφεται στην εκτομή. Η τεχνική απομόνωσης του όγκου (no touch technique) ελαχιστοποιεί τους χειρισμούς στον όγκο πριν από την απολίνωση των αιμοφόρων αγγείων του με σκοπό να μειώσει την πιθανότητα διαφυγής εμβόλων καρκινικών κυττάρων που ενέχει τον θεωρητικό κίνδυνο πρόκλησης μεταστατικής νόσου. Αν και η έκταση της εκτομής εξαρτάται από την έκταση της λεμφαδενεκτομής που θα διενεργηθεί, ένα όριο περίπου 5 εκ. σε κάθε πλευρά του όγκου στο εντερικό τοίχωμα γενικά θεωρείται επαρκές για την κάθαρση οποιασδήποτε έκτασης ενδοαυλικής νόσου. Εάν υπάρχει οποιοδήποτε βαθμού διήθηση παρακείμενων δομών, αυτές θα πρέπει να εκτέμνονται στο ίδιο παρασκεύασμα έτσι ώστε να επιτευχθούν αρνητικά χειρουργικά όρια.

Μια σημαντική παράμετρος της χειρουργικής αντιμετώπισης του καρκίνου του παχέος εντέρου είναι η αφαίρεση όλων των απαγωγών λεμφαδένων που θα επιτρέψει την ακριβή σταδιοποίηση και θεραπεία. Η κατάσταση των λεμφαδένων είναι ο πιο ευαίσθητος προγνωστικός παράγοντας για την επιβίωση και η επικουρική χημειοθεραπεία βελτιώνει την επιβίωση. Η τεχνική του φρουρού λεμφαδένα έχει δοκιμαστεί με χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα τόσο με τεχνήτιο όσο και με μπλε της λεμφαζουρίνης. Για τον λόγο αυτό η καθιερωμένη πρακτική συμπεριλαμβάνει τη εκτομή όλων των μεσεντέριων λεμφαδένων, κάνοντας έτσι αναγκαία μια μεγαλύτερη τμηματική εκτομή απ΄ ότι θα απαιτούνταν για το σκοπό της επίτευξης των αρνητικών εγχειρητικών ορίων. Για να θεωρηθεί επαρκής η εκτομή των λεμφαδένων θα πρέπει το παρασκεύασμα να περιέχει πάνω από δώδεκα λεμφαδένες. Το εύρος της εκτομής του παχέος εντέρου και του μεσοκόλου για τους διάφορους όγκους ανάλογα με την εντόπισή τους απεικονίζεται στην Εικόνα 30-10. Η δεξιά ημικολεκτομή διενεργείται για όγκους του τυφλού και του ανιόντος παχέος εντέρου.

paxi entero 3Στην επέμβαση αυτή διενεργείται υψηλή απολίνωση των ειλεοκολικών, δεξιών κολικών, και των δεξιών κλάδων των μέσων κολικών αγγείων. Εάν ο όγκος βρίσκεται στην ηπατική καμπή ή εγγύς στο εγκάρσιο κόλον, διενεργείται εκτεταμένη δεξιά ημικολεκτομή με επιπρόσθετη απολίνωσης της μέσης κολικής αρτηρίας. Κατά τη διάρκεια της κινητοποίησης του ανιόντος κόλου και της ηπατικής καμπής ο χειρουργός πρέπει να αναγνωρίσει και να διατηρήσει τον δεξιό ουρητήρα, τα άνω μεσεντέρια αγγεία, και το δωδεκαδάκτυλο.

Για όγκους του εγκάρσιου κόλου η επέμβαση που ενδείκνυται είναι η εκτομή του εγκαρσίου με απολίνωση της μέσης κολικής αρτηρίας. Εάν ο όγκος βρίσκεται στην σπληνική καμπή ή το κατιόν κόλον, διενεργείται αριστερή ημικολεκτομή με απολίνωση της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας στην έκφυσή της και εκτομή του απώτερου τμήματος του εγκαρσίου, του κατιόντος, και του εγγύς σιγμοειδούς. Οι όγκοι του σιγμοειδούς αντιμετωπίζονται με σιγμοειδεκτομή η οποία συμπεριλαμβάνει εκτομή τμήματος του ανιόντος κόλου και του εγγύς ορθού. Οι όγκοι του ορθοσιγμοειδούς και του ανώτερου τριτημορίου του ορθού εκτέμνονται με επέμβαση πρόσθιας εκτομής, κατά την οποία απολινώνονται οι σιγμοειδικές αρτηρίες καθώς και οι μέσες αιμορροϊδικές αρτηρίες. Το εξωπεριτοναϊκό τμήμα του ορθού κινητοποιείται αναλόγως, ενώ επίσης μπορεί να κινητοποιηθεί η σπληνική καμπή έτσι ώστε να μην υπάρχει τάση στην αναστόμωση.

Σε όλες αυτές τις εκτομές, θα πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή στην αναγνώριση και διατήρηση των ουρητήρων, του νεφρού και του σπληνός. Οι ειλεοκολικές αναστομώσεις με συρραπτικό έχουν χαμηλότερο ποσοστό μετεγχειρητικής διαφυγής σε σύγκριση με τις αναστομώσεις που γίνονται στο χέρι.

Εν τούτοις, δεν φαίνεται να υπάρχει κάποιος τύπος κολοκολικής ή κολοορθικής αναστόμωσης που να υπερέχει έναντι του άλλου. Έτσι, μετά από εκτομή για όγκους που δεν εντοπίζονται στο δεξιό κόλον, ο τύπος της αναστόμωσης που θα διενεργηθεί αφήνεται στη διακριτική ευχέρεια του χειρουργού.