Στο 80% περίπου των περιπτώσεων, η οξεία χολοκυστίτιδα οφείλεται στην απόφραξη του κυστικού πόρου απο χολόλιθο που ενσφηνώνεται στο θύλακο του Hartmann. Η χοληδόχος κύστη φλεγμαίνει και διατείνεται, προκαλώντας κοιλιακό αλγος και αίσθημα τάσης. Η φυσική εξέλιξη της οξείας χολοκυστίτιδας ποικίλλει, ανάλογα με την ποσότητα του περιεχομένου της χοληδόχου κύστης, με την έκταση της βακτηριακής προσβολής, με την ηλικία του ασθενή και την παρουσία άλλων επιβαρυντικών παραγόντων, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης. Τα περισσότερα επεισόδια υποχωρούν αυτόματα χωρίς χειρουργική επέμβαση ή άλλη θεραπεία. Στις περιπτώσεις όμως σχηματισμού αποστήματος ή ελεύθερης διάτρησης μπορεί να δημιουργηθεί γενικευμένη περιτονίτιδα.

Σημεία και Συμπτώματα της χολοκυστίτιδας

          xolh2  Το αρχικό σύμπτωμα είναι κοιλιακός πόνος στο δεξίο υποχόνδριο, που συχνά σχετίζεται με αντανάκλαση του πόνου στη δεξιά ωμοπλάτη.Στο 75% των περιπτώσεων οι ασθενείς αναφέρουν προηγούμενα επεισόδια κωλικού, αρχικά όμοια με την παρούσα νόσο. Εντούτοις στην οξεία χολοκυστίτιδα ο πόνος είναι συνεχής ενώ υπάρχει και αίσθημα τάσης και βάρους. Ναυτία και εμετός παρατηρούνται περίπου στους μισούς απο τους ασθενείς. Υψηλός πυρετός και ρίγη είναι ασυνήθιστα και υποδηλώνουν την πιθανότητα επιπλοκών ή λανθασμένης διάγνωσης. Συνυπάρχει τάση στο δεξιό υποχόνδριο και στο ένα τρίτο περίπου των ασθενών η χοληδόχος κύστη είναι ψηλαφητή.

Διάγνωση

            Η διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας δηλαδή της φλεγμονής της χοληδόχου κύστεως γίνεται κλινικά, εργαστηριακά και απεικονιστικά. Κλινικά υπάρχει η εικόνα του έντονου άλγους η οποία περιγράφηκε. Εργαστηριακά παρατηρείται αύξηση της CRP και των λευκών αιμοσφαιρίων, η οποία μπορεί να συνοδεύεται επίσης από αύξηση της χολερυθρίνης και ιδιαίτερα της άμεσης σε συνδυασμό με ήπια έως μέτρια αύξηση των ηπατικών ενζύμων.

            Στο υπερηχογράφημα και την αξονική τομογραφία ανευρίσκεται διατεταμένη χοληδόχος κύστη με πάχυνση του τοιχώματος, ανιχνεύεται η ύπαρξη λίθων ή άλλης παθολογίας στο εσωτερικό της κύστης, ενώ μπορεί να διαγνωσθούν και οι επιπλοκές της οι οποίες αναπτύσσονται στη συνέχεια.

Επιπλοκές

            Οι σημαντικότερες επιπλοκές της οξείας χολοκυστίτιδας είναι το εμπύημα (πυώδης χολοκυστίτιδα), η γάγγραινα και η διάτρηση. Η διάτρηση μπορεί να λάβει μια από τις ακόλουθες μορφές (1) εντοπισμένη διάτρηση με περιχολοκυστικό απόστημα (2) ελεύθερη διάτρηση με γενικευμένη περιτονίτιδα και (3) διάτρηση με παρακείμενο κοίλο σπλάχνο, με συνέπεια σχηματισμό συριγγίου. Η διάτρηση μπορεί να εμφανιστεί απο 3 ημέρες μετά την έναρξη της οξείας χολοκυστίτιδας ή και τη δεύτερη εβδομάδα. Η συνολική επίπτωση της διάτρησης είναι περιπου 10%.

Θεραπεία

            Η προτιμότερη λύση είναι η διενέργεια λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής σε όλους τους ασθενείς εκτός αν υπάρχου συγκεκριμένες αντενδείξεις για επέμβαση, όπως κάποια συνυπάρχουσα νόσος.

            Στο 10% περίπου των ασθενών απαιτείται άμεση και επείγουσα αντιμετώπιση. Αυτές είναι σε γενικές γραμμές οι κλινικές καταστάσεις στις οποίες η νόσος επειδεινώνεται ή περιπλέκεται.Ο υψηλός πυρετός, η λευκοκυττάρωση και ρίγος υποδηλώνουν διαπύηση. Η οξεία αλιθισιακή χολοκυστίτιδα τοποθετείται σε αυτή την κατηγορία. Όταν η γενική κατάσταση του ασθενή είναι κακή, προτιμάται η διενέργεια διαδερμικής χολοκυστοστομίας. Οι ασθενείς με καλύτερη γενική υγεία πρέπει να αντιμετωπίζονται με λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Η αιφνίδια έναρξη γενικευμένου κοιλιακού άλγους μπορεί να υποδεικνύει ελεύθερη διάτρηση. Η εμφάνιση μάζας κατά την ψηλάφηση μπορεί να αποτελεί σημείο τοπικής διάτρησης και σχηματισμού αποστήματος. Τέτοιες μεταβολές αποτελούν ένδειξη επείγουσας χειρουργικής επέμβασης.

 xolh4

            Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι η επέμβαση εκλογής της οξείας χολοκυστίτιδας και μπορεί να πραγματοποιηθεί λαπαροσκοπικά στο 50% περίπου των ασθένων. Οι ασθενείς με βαριά οξεία χολοκυστίτιδα που είναι σε κακή κατάσταση για να υποβληθούν σε επείγουσα χολοκυστεκτομή αντιμετωπίζονται με διαδερμική χολοκυστοστομία. Αυτή αποτελεί επίσης καλή εναλλακτική λύση στην οξεία λιθισιακή χολοκυστίτιδα. Ενας καθετήρας εισάγεται υπό υπερηχογραφικό έλεγχο ή υπό την καθοδήγηση CT (αξονικού τομογράφου) προκειμένου να αποσυμφορηθεί η χοληδόχος κύστη από τη χολή και το πύο. Με την αποσυμπίεση ελέγχεται η οξεία νόσος, προλαμβάνεται τυχόν τοπική επέκταση της φλεγμονής αλλά δεν μπορούν να αφαιρεθούν οι χολόλιθοι. Επομένως, απαιτείται χολοκυστεκτομή αφότου ανακτήσει ο ασθενής της δυνάμεις του, προκειμένου να αποφευχθεί επανάληψη του επεισοδίου. Η χολοκυστεκτομή είναι η οριστική θεραπεία για τον ασθενή με αλιθισιακή χολοκυστίτιδα.

Πρόγνωση

   Η συνολική θνητότητα απο οξεία χολοκυστίτιδα είναι περίπου 5%.Σχεδόν όλοι οι θάνατοι παρατηρούνται σε ασθενείς άνω των 60 ετών η σε εκείνους με σακχαρώδη διαβήτη.Στους πιο ηλικιωμένους οι δευτεροπαθείς καρδιαγγειακές ή αναπνευστικές επιπλοκές αυξάνουν ουσιαστικά τη θνητότητα.Η σηψαιμία λόγω της περιτονίτιδας αυξάνει τη θνησιμότητα.

Η άμεση προσφυγή στο νοσοκομείο και η έγκαιρη χολοκυστεκτομή μειώνει τις πιθανότητες εμφάνισης επιπλοκών.